孕妇的需要及护理_医学论文十篇
孕妇的需要及护理_医学论文十篇
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孕妇的需要及护理_医学论文 第一篇
1、 的支托
怀孕期在体内激素的下，乳腺管增生、乳腺泡发育，组织发育增大。易勃起，对敏感。孕妇常有触痛、胀和沉生等不适感。此时，穿戴合适的乳罩可达到满意的效果。首先，穿戴乳罩支托，避免乳砂与内衣的接触，可能性减轻不适。其次，穿戴乳罩可以维持正常而又美观的外形。由于没有随意肌，若不用乳罩支托，孕期的外形则容易改变。合适的乳罩应该具备可以随意松紧的特点；随着胸围的增大，乳罩大小需要相应调整；乳罩支持所在的正确位置应是连线在肘与肩之间的水平位，防止的重量将乳罩往背部方向牵拉。
2、 的清洁
清洁不仅可以保持乳腺管的通畅，又有助于增加的韧性、减少哺乳期皲裂等并发症的发生。在初乳出现阶段，初乳易在处形成结痂，应该先以软膏加以软化，然后用温水试除。如果产前使用肥皂或酒精清洗，除去了周围皮脂腺所分泌可保护皮肤的油脂，过于干燥，很容易发生皲裂而受损害。所以计划母乳喂养的孕妇，不主张使用肥皂和酒精来清洁。的护理应该暴露于阳光和空气中进行。孕妇每天准备一条干净毛巾和温水清洗，擦洗时切勿造成的感或酸痛。在怀孕的最后3个月，使用干毛巾磨擦以增强的韧性，有助于预防破裂。也可指导孕妇，在清洗后，用少量油脂置于大拇指和食指上然后拇指和食指轻柔地旋转30秒，将油脂均匀地涂在整个上。
3、 的护理
正常的为圆柱形，突出于平面，呈一结状。扁平或轻度凹陷者，往往在分娩之后会自然突出。如果内陷，可致产后哺乳发生困难，甚至无法哺乳，乳汁淤积，继发感染而发生乳腺炎。故对内陷者，应该于怀孕5～6个月时开始设法纠正。人体做法是以双手大拇指置于靠近凹陷的部位，用力下压组织，然后逐渐向乳晕的位置向外推。每日清晨或入睡前做4～5次，待稍稍突起后，用手指轻微提起使它更突出。也可用拔火罐方法向外吸出，或用一个5ml空注射器的外管扣在上，用一橡皮客连接另一个5ml注射器，利用负压抽吸方法也有助于外突。每次清洗，软毛巾擦干后，以手指捏住根部轻轻向外牵拉，并揉捏数分钟，长期坚持，可克服内陷使凸。
皮肤的护理
妊娠期新陈代谢旺盛，孕妇的汗腺、皮脂腺分泌增多，分泌物也增加，常导致不适感。经常沐浴、更换内衣可以促进舒适。沐浴和擦身可以在孕期任何时间进行（胎膜已破者禁止沐浴）。经常洗澡既可以保持全身皮肤清洁，又可以皮肤、促进血液循环，有助于松弛肌肤、清除污物、消除疲劳、振作精神、促进心神爽快，同时促进皮肤的排泄功能，减轻肾脏的排泄负担。妊娠的最后3个月阶段，由于沉生的腹部致使孕妇身体不易保持平衡，进出浴盆动作苯拙，容易滑倒，所以不主张盆浴，建议采用坐位淋浴方式。出于对安全的考虑，护士要提醒孕妇：（a）沐浴时，地面加用防滑垫；（b）沐浴时间不宜过长，以防发生头晕；（c）沐浴水温适中，过冷或过热均可子宫，诱发早产。
孕妇的衣着
理想的孕妇服装标准是能有助于纠正膨胀的外形，衣着既美观富有时代感，又不紧缩身体。因此，孕妇服应该依据不同季节，选择不同的质料制成，其式样应该符合从肩以下宽松、无腰带、便于洗涤。孕期提倡穿弹性好的连，避免穿环形袜带以及园口松紧的长筒袜，因为它们防碍下肢静脉回流，加重静脉曲张。孕妇身体的重心发生前移，常常需要改变身体姿势才能维持身体的平衡，此时孕妇穿鞋要考虑安全性，为此不能穿高跟鞋或容易脱落的凉鞋。穿高跟鞋会增加腰和后背肌肉的支撑力量，加重姿势改变的程度而导致背痛和疲倦。许多平底鞋，缺乏支托作用，走路时振动会直接传到脚上，也不便于行走，同样会造成疲倦、腿痛、背痛情况。孕妇的鞋最好：（a）脚背部分能与鞋紧密结合；（b）具有牢固支撑身体的宽大后跟；（c）鞋后跟高度在2～3cm左右；（d）鞋底带有防滑纹。
休息与活动
人体由各种类型细胞组成，每种细胞都具有特殊功能。当神经细胞能量耗尽时就会使人感觉疲劳，可能做出有害于身体的某些反应。避免疲劳要比从过度疲劳中恢复更重要。而孕妇很容易疲劳，必须向她们强调预防疲劳的意义，使其掌握有关的预防措施。休息和睡眠可以使细胞能量得以补充，是避免疲倦、恢复疲劳的有效方法。休息和睡眠时间因人而异，且与每天消耗的精力有关，应该使孕妇获得自己认为需要并感到满足的睡眠时间。除每晚八小时睡眠外，还应使孕妇在白天至少有一个小时的休息时间。休息时争取舒适的卧位（主张左侧卧位）或坐位（腿抬高），强调使孕妇心理及身体各部肌肉，如腹部肌肉、腿和背部充分松弛，同时尽可能伸展肢体，促使心脏搏出的血液更容易流向四肢。怀孕期间参加室外运动可以获得阳光和新鲜空气。运动量的大小应根据孕妇的具体情况而定，以孕妇不感疲劳为宜。室外散步是最好的运动方式，散步不仅简单易行，可以全身肌肉的活动，并增强身体某些部位的肌肉力量，尤其是与分娩有关的几组盆底肌肉。除散步外，护士应建议孕妇参加一定娱乐活动，例如：听音乐、看电影、拜访朋友等，也有助于松弛即将当父母的双方焦虑心理，减轻精神压力，增加家庭轻松愉快的气氛。进行上述各项运动时，均必须避免过度，防止造成不适状态。为了孕妇日常活动的安全和舒适，指导孕妇遵循下列活动原则：（a）每天执行不同方式的活动内容（如走路、站立、坐位等）；（b）活动的时间宜短；（c）站立时，两腿平行，两脚稍分开，把重心压在脚心附近，这样不易疲劳；需要长时间站立时，每隔几分钟变换两腿的前后位置，把体重放在伸出的前腿上，可以减少疲劳度；（d）走路的正确姿势是抬头，伸直颈部，下颚抵住胸，后背挺直、绷紧臀部保持全身平衡。每走一步注意踩实了再走第二步，以免跌跤；（e）上下楼梯时，注意避免过度挺胸腆肚，看清阶梯，一步步慢慢上下，使整个脚掌置于阶梯上，使用腿部肌肉抬起，自然地登每一层阶梯而不向前倾斜。尤其妊娠晚期，隆起的腹部容易遮住视线，注意脚踩稳了再移动身体，如有扶手，应该扶着走；（f）避免弯腰拾物，拾取地面物品时先曲膝后落腰蹲好后再捡拾。
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白内障超声乳化术加人工晶体植入术的手术护理配合_医学论文 第二篇
目的对采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法对患有白内障的患者进行治疗的过程中的护理配合方法和相关体会进行总结。方法抽取在过去一段时间内来我院就诊的66例患有白内障的临床确诊患者病例，采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法进行治疗，在进行手
【摘要】目的对采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法对患有白内障的患者进行治疗的过程中的护理配合方法和相关体会进行总结。方法抽取在过去一段时间内来我院就诊的66例患有白内障的临床确诊患者病例，采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法进行治疗，在进行手术的过程中采用系统的护理措施对手术进行配合，总结具体措施和相关体会。结果经过仔细研究后我们发现，通过我们在手术过程中对患者进行的术前、术中、术后等全方位的护理配合，所有患者的手术顺利完成，患者的病情康复情况良好，在预计的时间内结束治疗并康复出院。结论对采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法进行治疗的白内障患者，在其手术过程中进行全面周到的护理配合，是保证其手术顺利完成的一项重要基础，可以减少和避免患者在手术过程中出现并发症和不良反应现象，使患者的在最短的时间内结束治疗病康复出院，在今后的临床工作中应对该项护理服务给予充分的重视。
【关键词】超声乳化术；人工晶体植入术；白内障；护理配合
白内障是导致患者失明的重要原因，其病情比较复杂，所以其治疗难度相对比较大，但良好的手术时机的把握和正确的手术方式的选择以及周到的手术护理配合，可以对患者的视力起到有效的挽救作用。为了对采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法对患有白内障的患者进行治疗的过程中的护理配合方法和相关体会进行总结,为临床找到一种更加周到的对该类手术治疗患者进行配合的护理方法，使该类患者的手术治疗的成功率进一步提高，使该类患者的病情康复速度明显加快，我们组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我院就诊的66例患有白内障的临床确诊患者病例，在进行手术的过程中采用系统的护理措施对手术进行配合，总结具体措施和相关体会。现将总结结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，在20xx年3月至20xx年3月这三年时间里，抽取来我院就诊的66例患有白内障的临床确诊患者病例，患者中年龄最大者86岁，年龄最小者21岁，平均年龄51.6岁；患者中有31例男性患者，35例女性患者；患者病程最长者14年，病程最短者1年，患者平均病程4.8年；抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较。所有患者在接受手术治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
1.2 方法
采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法对抽样中的66例临床确诊患者进行治疗，在进行手术的过程中采用系统的护理措施对手术进行配合，总结具体措施和相关体会。
2 护理
2.1 术前
①对患者的认知干预。手术之前由责任护士和主管医生详细地向患者及其家属宣传教育有关患者疾病的知识，比如手术前需进行的检查项目以及宣传检查的必要性以及目的。
使患者对于自身疾病具有正确的认知，从而做到积极地配合医生治疗[2]。②患者的心理干预。加强与患者之间的交流，使患者对治疗的具体方法有充分了解，建立起良好的护患关系，使患者的心理压力减小，患者会不同程度的担心由于手术的效果不好而导致双眼失明等等，由此对眼科手术产生了焦虑、紧张以及消极等心理反应，继而增加了患者的生理和心理负担，对于临床治疗和手术效果十分的不利。
2.2 术中
手术开始前护理人员要帮助患者带好帽子，穿好清洁衣服平卧在手术床上，将患者的头位摆放在手术床头托上，给患眼滴麻药，配制好眼内灌注液：复方氯化钠加入0.5ml肾上腺素。正确的连接超乳管道，测试超乳仪，测试通过调到超乳状态，手术台上的器械物品要准备齐全，协助医生对显微镜进行调节，在手术进行过程中对灌注液的情况进行密切观察，根据前房的实际情况及时对灌注的高度进行调节，对灌注液进行的更换，保证没有空气进入，在对灌注液进行更换时要及时提醒主刀医师。当术者用注吸手柄对患者的残余皮质进行吸取时，按照术者的相关要求，将人工晶体递上台并对其屈光度进行再次核对[3]。手术过程中要对患者的全身变化情况及肢体活动情况进行严密观察，对相关参观人员的管理必须要严格，要绝对严禁其对手术床、器械台、显微镜和术者进行触碰，并随时根据相关医师的实际需要，超乳仪的能量及注吸的压力进行调节。手术中的各项操作要保证在无菌的条件下进行，严防患者出现感染现象，手术结束后要协助医师涂抗生素眼膏，采用无菌纱布对术眼进行包扎，将患者及时送回病房休息[4]。
2.3 术后
手术后的超乳手柄，I/A手柄以及管道都要采用蒸馏水进行彻底的冲洗直到干净，洗完之后用气枪吹干。超乳手柄相对比较昂贵一定要注意轻拿轻放，千万不能发生碰撞。显微器械比较精细价格也十分昂贵，要进行严格的查对保养，避免出现丢失损坏的现象，术后器械都应采用水洗-酶泡-清洗-干燥-润滑程序对设备进行保养以备再用[5]。
3 结果
经过仔细研究后我们发现，通过我们在手术过程中对患者进行的术前、术中、术后等全方位的护理配合，所有患者的手术顺利完成，患者的病情康复情况良好，在预计的时间内结束治疗并康复出院。
4 体会
对采用超声乳化术与人工晶体植入术联合的方法进行治疗的白内障患者，在其手术过程中进行全面周到的护理配合，是保证其手术顺利完成的一项重要基础，可以减少和避免患者在手术过程中出现并发症和不良反应现象，使患者的在最短的时间内结束治疗病康复出院，在今后的临床工作中应对该项护理服务给予充分的重视。
自发性细菌性腹膜炎_医药学论文 第三篇
1 流行病学和病原学
肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%～30% ［2］ 。合并消化道出血，既往有SBP发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。暴发性肝衰竭的患者SBP发生率为19%。20世纪60年代，SBP患者病死率高达90%，随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其病死率降为20%～40%。SBP发生后幸存者1年内复发率为40%～70%。
致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌（49.5%）及非肠源性的链球菌。最常见的是大肠杆菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厌氧菌较为罕见 ［3］ 。近年来，亦有隐球菌引起SBP的报道。
2 发病机制
肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变。门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损 ［4］ ，肠道细菌过度生长 ［5］ ，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力下降 ［6］ 。网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:（1）肝内分流，血液不经过枯伏氏细胞;（2）肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环;（3）枯伏氏细胞数量减少;（4）枯伏氏细胞功能受损。肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低 ［7］ ，抗菌能力下将，不能有效清除腹水中的细菌，易发生SBP。上述因素一旦出现即持续存在，因此，SBP复发率高。
3 临床表现
SBP的临床表现多样。多数患者起病隐匿，病情轻，最常见的症状是腹痛和发热。但是，相当一部分患者表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降。此外，有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全、以及应用利尿剂利尿效果不佳。血液检查常提示外周血白细胞升高以及肝功能损害严重。大约1/3的患者出现酸中毒和肾功能不全。临床表现为严重的腹腔内感染（如肠梗阻、休克）者已少见。少数患者发病迅猛，迅速死亡［1］ 。
4 诊断
SBP患者的诊断主要依靠诊断性腹腔穿刺。鉴于相当一部分SBP患者起病隐匿，而且临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征。
4.1诊断性腹腔穿刺的指征（1）肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿刺，以判断有无自发性细菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹腔穿刺:①腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）;②全身感染的征象，如发热、白细胞升高或感染性休克;③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。（3）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，预防性应用抗生素之前，应行腹腔穿刺 ［8］ 。
4.2 腹水细胞计数 腹腔感染引起炎症反应导致腹水多形核白细胞（polymorphonuclear leucocyte，PMN）增加。诊断SBP最敏感的指标是，腹水PMN计数超过250/mm 3 。血性腹水的患者（如腹水红细胞计数大于10000/mm 3 ，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致），其PMN计数应该进行校正，方法是每出现250个红细胞，应减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）。
4.3 腹水培养目前，腹水离心沉淀涂片Gram染色细菌阳性率仍较低，其原因可能是SBP一般在感染早期即诊断，此时腹水中细菌浓度尚低。对于临床表现以及腹水PMN计数提示SBP的患者，应用传统方法进行腹水培养，阴性率为60%。因此，建议腹水培养应在患者床旁进行，腹水接种量每个培养瓶不少于10ml，并应使用血培养瓶，同时行需氧及厌氧培养，以提高腹水培养阳性率。相当一部分SBP患者，血培养是阳性的，而且其菌株与引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治疗前，应进行血培养。
腹水PMN计数增加而培养阴性者被称为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”（culture-negative neutroˉcytic ascites，CNNA），是SBP的一种，因为患者的短期病程与长期病程同SBP患者一样。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培养和血培养阴性，仍应诊断SBP。这种情况被称为“培养阴性的SBP”或“单纯性SBP”。
4.4 细菌性腹水 细菌性腹水是指腹水中有细菌定植，但无炎症反应者。其诊断依据为:腹水培养阳性，但腹水PMN计数小于250/mm 3 ，而且无全身或局部感染证据。细菌性腹水有两种转归:或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水（多为无症状者），或者发展为 SBP（多为有症状者）。细菌性腹水一旦诊断成立，应于2～3天后再次行腹穿检查进行PMN计数及培养。根据情况进行相应处理:（1）腹水 PMN>250/mm 3 :提示细菌性腹水已进展成为SBP，应立即予以抗生素治疗;（2）腹水PMN<250/mm 3 ，腹水培养持续阳性:明智的选择是予以抗生素治疗;（3）腹水PMN<250/mm 3 ，腹水培养阴性:细菌性腹水自行缓解，无需处理。
腹水培养阳性，腹水PMN<250/mm 3 且有腹腔感染征象者，一般数日内即进展为SBP。这些患者应予以恰当的抗生素治疗。
4.5 继发性腹膜炎肝硬化腹水患者发生的腹腔感染主要为SBP。少数患者发生的细菌性腹膜炎继发于腹腔内脏器的穿孔或急性炎症。出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎:（1）治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者;（2）腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者;（3）腹水有两项下列表现者:葡萄糖10g/L，LDH>血清水平。此外，CEA或AP升高也提示继发性腹膜炎 ［9］ 。一旦怀疑继发性腹膜炎，应立即进行相应的辅助检查，并加用针对厌氧菌及肠球菌的抗生素。必要时，应进行剖腹探查。
5 治疗
5.1 抗生素治疗 腹水多形核细胞计数超过250/mm 3 ，SBP诊断成立，即应予以经验性治疗。抗生素的选择应考虑以下因素:应覆盖常见的致病菌，其在腹水中能达到最低抑菌浓度，且无肾毒性。
5.1.1 头孢菌素 治疗SBP最常用的头孢菌素是头孢噻肟。1985年之前，治疗SBP的常用方案是氨苄西林加妥布霉素，这种方案常引起肾毒性和二重感染。Fekisart等通过一项随机对照研究证实，头孢噻肟治疗SBP优于氨苄西林加妥布霉素，而且没有肾毒性和二重感染的危险。最近的研究显示，头孢噻肟2g bid，连用5天，腹水中即可达到有效药物浓度，治疗有效。此外，已口服喹诺酮类预防的患者发生SBP时，应用头孢噻肟治疗也有效。头孢噻肟的抗菌谱包括革兰阳性球菌及对喹诺酮类耐药的革兰阴性杆菌。其他头孢菌素，如头孢三嗪、头孢他定、头孢去甲噻肟疗效与头孢噻肟差异无显著性 ［10］ 。
5.1.2 羟氨苄青霉素加克拉维甲酸 联合应用羟氨苄青霉素和克拉维甲酸（安灭菌）1.2g qid，对85%的SBP患者有效。最近的研究显示，其疗效等同于头孢噻肟。此治疗方案的一个显著优点是费用低 ［11］ 。
5.1.3 喹诺酮类药物 一项随机对照研究显示，口服氧氟沙星0.4g q12h与静脉应用头孢噻肟2g q6h相比较，感染缓解率、治疗时间、生存率差异均无显著性。国际腹水俱乐部建议无并发症的SBP患者及既往未应用喹诺酮类药物预防性治疗的患者，可应用此类药物治疗。最近，一项随机对照研究显示，静脉应用环丙沙星2天后改为口服5天，与静脉给药7天疗效相同 ［12］ 。此外，对β-内酰胺类抗生素过敏的SBP患者可选用喹诺酮类药物。
5.1.4 氨基糖苷类药物 鉴于此类药物肾毒性发生率较高，已经不作为治疗SBP的首选经验性用药。
5.2 白蛋白治疗 约1/3的SBP患者发生肾功能损害。有人认为其原因为SBP使肝硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素醛固酮活性增加，肾脏血管收缩，有效灌注减少所致 ［13］ 。预防方法为静脉应用白蛋白扩容。白蛋白用量:SBP确诊后前6h即应予以白蛋白1.5g/kg，第3天给予1g/kg。一项多中心的随机对照研究显示，单纯应用头孢噻肟治疗的SBP患者，33%出现肾功损害，而联合应用白蛋白治疗者，肾功能损害发生率仅为10%，住院病死率分别为28%和10% ［14］。同时，该研究证实联合应用白蛋白及抗生素治疗者，血浆肾素活性低于正常水平;而单用抗生素者，血浆肾素活性增加。对于进展期肝病或有肾功损害者，应用白蛋白效果较好。但是，对于白蛋白的药理作用、能否减少其用量以及能否以较为便宜的扩容剂代替其作用，还需要进一步研究。
5.3 治疗反应评价治疗后，SBP缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身情况无明显改善，抗生素治疗48h后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。
5.4 考虑安排肝移植 SBP发作后存活的患者，其预后仍很差。第1次SBP发作后的1年及2年存活率分别为30%～50%和25%～30%。而肝移植患者的存活率则高得多，先进单位肝移植患者1年存活率达85%～90%，5年存活率达75%～80%。因此，Bac等建议肝硬化患者如果合适应尽快行肝移植手术 ［15］ ，即SBP应当成为决定肝移植的时机和优先权的因素之一。
6 预防
预防SBP复发:SBP发作后存活的患者1年内复发率为40%～70%。长期服用诺氟沙星，可以将SBP的1年复发率由68%降至20%。因此，国际腹水俱乐部建议长期口服诺氟沙星400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以预防SBP复发。预防SBP的发生:腹水总蛋白是预测SBP发生的一项的指标。Runyon通过前瞻性研究住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于10g/L者SBP发生率为15%，腹水蛋白高于10g/L者SBP发生率仅为2%。随访3年后发现，腹水蛋白高于 10g/L者SBP发生率可忽略不计。因此，此类患者无须预防SBP的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白低于10g/L者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。
肝硬化的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括SBP在内的各种细菌感染的危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防感染。国际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星400mg bid至少7天 ［8］ ;英国胃肠道学会则建议口服环丙沙星500mg bid7天。
近来研究显示，严重的脾功能亢进（PLT<75000/mm 3 ，WBC<2000/mm 3 ）也是SBP的的危 险因素。对于严重的脾功能亢进者，应预防性给予抗生素预防SBP的发生 ［16］ 。
总之，自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一种常见的严重并发症，其起病隐匿、临床表现多变，而且复发率、病死率均较高。因此，临床医生应高度警惕，适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征和改善腹水培养方法是早期诊断SBP的有效措施。自发性细菌性腹膜炎一旦诊断明确，即应予以抗生素治疗，同时予以白蛋白治疗可以提高疗效。SBP发生后幸存者预后很差，合适的患者应考虑肝移植。发生过SBP的所有患者均应长期口服诺氟沙星预防SBP复发。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/L、严重脾功能亢进的肝硬化患者应予以抗生素治疗，预防SBP的发生。
猪胆汁天花粉治疗糖尿病20例临床观察_医药学论文 第四篇
目的 观察用猪胆汁天花粉治疗糖尿病的疗效。方法 遵循《本草纲目》立方，采用门诊治疗和跟踪随访的方法进行观察总结。结果 20例患者中，显效16例，好转3例，无效1例，总有效率为95%。结论 用猪胆汁天花粉治疗糖尿病不仅可以迅速控制血糖、尿糖，还可明显地降低血脂，并有保肝和缓解并发症发生、发展的作用。
糖尿病；天花粉；猪胆汁
糖尿病属中医“消渴”范畴。临床以烦躁多饮、多食、多尿、尿浊、身体消瘦为主要临床表现。笔者遵循《本草纲目·第五十卷》：“消渴不通，用雄猪胆汁五个，天花粉一两同煎调成丸子如芡实大。每取二丸、含中咽汁、一天二次”的古训［1］。用雄猪胆汁7个，天花粉500g，将天花粉研细与猪胆汁同蒸半小时待稍凉后调成丸如花生粒大小，每日早晚饭前半小时各服1次，每服2粒。通过20例糖尿病病人的临床治疗观察，并且这些糖尿病人都经历过少则半年、多则十余年的其他药物的治疗，但效果都不佳，可这20例患者用上述药物治疗其效果较其他药物显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例糖尿病患者中，男13例，女7例;年龄41～69岁；病程最长19年，最短半年。20例中合并高血压者6例，冠心病者10例，视网膜病变者2例，末梢神经炎者2例。20例糖尿病患者中有15例是高血脂病人。
1.2 治疗方法 遵循古训依《本草纲目》而立方，据病因清热生津为治疗用雄猪胆汁7个，天花粉500g，将天花粉研细与猪胆汁同蒸半小时待稍凉后调成丸如花生粒大小，每日早晚饭前半小时各服1次，每服2粒。治疗前均嘱患者查空腹血糖、尿糖、血脂、血压、心电图；同时还叮嘱病人在服药治疗的过程中控制饮食，但必须是在科学合理用餐的前提下，要确保病患身体对各种营养的需求，切忌盲目节制饮食而导致营养不良，从而加重并发症的发生、发展。
2 疗效观察及结果
2.1 疗效评定 显效：自觉症状明显改善，空腹血糖经多次化验渐趋于正常，尿糖多次化验渐趋于阴性，特别是伴有高血脂者都见有明显下降趋势；好转：自觉症状好转，空腹血糖及尿糖较治疗前有所下降，伴有高血脂其血脂也明显下降；无效：自觉症状及空腹血糖尿糖在治疗前后无改变。
2.2 结果 用上述方法在治疗20例糖尿病患者的观察中其效果较用其他药物显著，总有效率为95%，详见表1。表1 临床疗效 （略）
3 典型病例
例1：患者，女，50岁。20xx年就诊，患者自诉10余年前因口干口渴，多饮多尿，身体消瘦无力而查出有糖尿病，当时空腹血糖为13.4mmol/L，尿糖++++，血脂3.7mmol/L，血压160/90mmHg。心电图S-T的轻度改变，多年来曾经多方治疗服用过多种降糖类药，可效果不好。空腹血糖始终高于10mmol/L以上，尿糖也一直在++～+++之间，全身症状也时好时坏，无明显改变。直到20xx年来我院就诊开始服用猪胆汁天花粉丸后病情才得以控制。服药1个月后空腹血糖为8.6mmol/L，尿糖++，3个月后空腹血糖已降到5.4mmol/L，尿糖为阴性，全身症状亦明显改善现服维持量，每天早饭前服2丸，每天1次，观察1个月病情基本稳定。
例2：患者，男，51岁。20xx年10月因口干渴，身体明显消瘦，但饭量不减而且夜尿增多，去医院检查空腹血糖为16.7mmol/L，尿糖++++，血脂6.1mmol/L，血压140/110mmHg，心电图S-T段下移改变。临床诊断：（1）高血压；（2）冠心病；（3）糖尿病。降糖药曾服用消渴丸及二甲双胍片近半年，但空腹血糖仍不低于13.0mmol/L，尿糖也仍在++～++++之间。 20xx年3日来我院就诊，即给予猪胆汁天花粉丸，每次2丸每日2次，早晚饭前半小时各1次。服药1个月后观察空腹血糖就有明显下降趋势，待服药3个月后空腹血糖已降到6.9mmol/L；尿糖转为阴性，血脂为2.7mmol/L，全身其他症状也随之明显改善，现继续巩固治疗。
4 讨论
糖尿病属中医“消渴”范畴。无论是上消、中消、下消，均由阴虚内热，消灼津液以致脏腑经络失其濡养而致。如《万病回春》所说“三消者，多属血虚不生津液，小水黄赤是也”，“上消者肺火，饮水多而食少也；中消者胃火消谷易饥，不生肌肉；下消者膀胱中伏火，引阴水上潮于口而不渴也；即大抵三消者俱虚，内虚有热也。”［2］所以治疗糖尿病宜滋阴清热，降火生津止渴。而《本草纲目》治消渴所用的猪胆汁、天花粉均为苦寒之品。猪胆汁苦寒，归肺、肝胆、大肠经，有清热解毒之功效。天花粉甘微寒、微苦、酸，归肺、胃经，功效为清热生津，降火润肺。古人用猪胆汁、天花粉取其苦能降火，寒能生水之意，由此来清热生津而达止消渴的目的。笔者遵循《本草纲目·第五十卷》方，治疗消渴取得了令人非常满意的效果。
1 明·李时珍.本草纲目.：中国文史出版社，20xx，612-613.
2 明·龚廷贤.万病回春.：卫生出版社，1992，325.
体外冲击波碎石与输尿管镜碎石的成本分析_医药学论文 第五篇
目的 寻找输尿管下端结石较为经济的治疗方法。方法 选取10例体外冲击波碎石患者与10例输尿管镜碎石患者，统计两组患者的治疗费用。结果 体外冲击波碎石组的治疗平均费用为741元，输尿管镜组为5386.6元。结论 冲击波碎石术对输尿管中下段结石的治疗费用更为经济。
输尿管下段结石 体外冲击波碎石 输尿管镜下碎石 成本
【Abstract】 Objective To find out the more economical treatment in distal ureteral calculi.Methods Selected 10 cases of patients with extracorporeal shock wave lithotripsy and 10 cases of patients with ureteroscopic lithotripsy, and calculated the cost of treatment in two groups.Results The average cost of extracorporeal shock wave lithotripsy was 741.0 yuan, the average cost of ureteroscopic lithotripsy was 5386.6 yuan.Conclusion It is more economical with extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi.
【Key words】 distal ureteral calculus;extracorporeal shock wave lithotripsy;ureteroscopic lithotripsy;cost ysis
体外冲击波碎石在临床已开展20余年，其高效微创的特点广为临床接受。近10年来，输尿管镜技术已在我国各大医院普遍开展，其对于输尿管下段结石的碎石效果令人满意，本文就这两种碎石方法对输尿管中下段结石治疗的成本效益进行以下。
1 资料与方法
体外冲击波碎石组10例，男6例，女4例；年龄19～54岁，平均37.4岁。其中输尿管下段结石6例，中段结石4例。结石直径程从0.6～1.3cm，病2周～3年不等。碎石机器为上海交大生产的JDPN-VB型碎石机，工作电压为16kV，一次轰击次数为2000～2500次，结石残留或无效者第二次碎石时间为10天后。碎石后用静脉或口服抗生素3天。
输尿管镜组10例，男3例，女7例；年龄23～62岁，平均39.3岁。其中输尿管下段结石7例，中段3例。结石直径为0.6～1.1cm，病程3周～4 年不等。输尿管镜为wolf 9.5mm输尿管镜，采用国产气压弹道碎石。所有病人均为入院病人，采用连续硬膜外麻醉，术后常规留置国产双J管。术后静脉抗炎治疗3天，3天后口服抗炎治疗7天。2～4周后门诊膀胱镜下拔管。拔管后口服抗炎治疗3天。
2 结果
体外冲击波碎石组 10例病人中一次碎石结石排尽者为6例，另4例中结石变小者为2例，有1例结石体积变大（结石膨开），另1例结石体积无变化。3例两次碎石后结石排尽，1例前后4次碎石2个月后结石排尽。
成本：6例一次碎石成功病人花费：碎石费550元，抗菌药物费用约60元，550+60=610元。两次碎石患者费用：550+60+80（复震费）+60=750元。四次碎石患者费用：550+60+80+60+550+60+80+60=1500元。10例病人总共花费（6×610）+ （3×750）+（1×1500）=7410元，平均费用741.0元。
输尿管镜组所有病人均顺利完成手术，8例患者术中即见结石已排尽，2例患者2周后KUB复查结石已排尽。
成本：手术费+麻醉费+材料费 +药物+住院费+ 膀胱镜费用 10例病人最低4779元，最高7383元，平均费用5380.6元。
3 讨论
输尿管下段结石（0.6cm以上）的治疗目前主要采用体外冲击波碎石和输尿管镜下碎石，传统的开放取石手术目前仅在上述方法无效或作为补救手术情况下使用。冲击波碎石已在临床开展20余年，随着碎石机的国产化，治疗费用明显下降。因为其安全、有效、微创、无侵入性，可在门诊治疗,故易为广大患者接受。除全身一般情况差，或有严重的出血性疾病，血压控制不佳，未控制的尿路感染，妊娠期妇女及育龄期妇女不适宜体外冲击波碎石外，其他患者均可接受治疗。其主要的并发症有出血、周围组织损伤。如能严格掌握碎石原则，控制工作电压、攻击次数及重复治疗的间隔，上述并发症是可以减少的［1］。对于输尿管下端结石其一次结石排尽率为56%～93%［2］。目前冲击波碎石机已发展到，其安全性越来越得到保证［1］。
输尿管镜下碎石术在近10年中在我国广泛开展，除其高效率的碎石效果外，其最大的特点是碎石的同时可以观察输尿管腔内的情况，可以做输尿管黏膜的活检，对于结石嵌顿于黏膜冲击波治疗无效的患者尤为适合。在有激光设备的单位，可同时处理输尿管息肉、输尿管狭窄。输尿管镜下碎石的主要并发症或意外为进镜失败、输尿管黏膜损伤、穿孔或撕脱、结石上移、输尿管狭窄返流等。相对于冲击波碎石，其发生意外的后果是严重的，目前文献报道的并发症为5%～9%，较为严重的并发症发生率为0.6%～1%［3］。
近年来许多单位大量报道输尿管镜下碎石术，而同期报道体外冲击波碎石的文章量明显下降，给人印象是治疗输尿管下端结石首选为输尿管镜，冲击波碎石已是过时的技术。在最新出版的中国泌尿系结石治疗指南上，对于输尿管结石治疗的选择描述如下：“应根据结石的部位，大小成分合并感染的情况，可使用的仪器设备，泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本人的条件和意愿等综合考虑”［3］。为何临床医生都热衷于费用更为昂贵，技术更为复杂且有一定创伤的侵入性治疗方法呢？笔者认为目前各单位一窝蜂开展输尿管镜，并非是由于冲击波本身面临技术淘汰，除与医生渴望掌握新技术而大量开展外， 不可否认还与医院科室追求高额利润有关，毕竟后组的收费是前组的7.26倍。
上述所选的20例病例均为治疗过程顺利，无并发症的且效果满意的病例，可基本代表目前输尿管中下段结石的治疗现状。同样治疗一种疾病，从成本和效益来看体外冲击波碎石是远远优于输尿管镜下碎石的。在医疗纠纷层出不穷的今天，笔者认为在选择治疗方法时应告知病人可选用的方法，让病人知道该种治疗所产生的大概费用，以避免一些不必要的纠纷。对于病程不长的患者如无禁忌，可先选择冲击波碎石，毕竟大多数病人可得到满意的效果，即便治疗失败而改其他方法，先期所用的费用病人应可承受。对那些较为复杂的病人（病程较长或结石最大直径>1cm或高度怀疑结石嵌顿于输尿管黏膜的病人），在与病人沟通后首选输尿管镜下碎石。
1 韩见知，吴开俊. 体外冲击波碎石技术. ：卫生出版社，20xx，48-51；96-123.
2 钟惟德，魏鸿蔼，李逊，等. ESWL与输尿管镜治疗输尿管下端结石的比较. 临床泌尿外科杂志，2000，15：495-496.
3 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.：卫生出版社，20xx,289-296.
医学检验分析前质量保证_医药学论文 第六篇
医学检验
医学检验的质量保证有前、中、后三个阶段的控制过程,中和后的质量控制已被广大检验工作者所重视,通过规范操作、设立室内质控品和室间质评来监控检测的整个过程，使结果的准确性有了很大的提高,但前质量控制因具有相对不可控性,对检测的结果影响大, 在整个检验过程中就显得非常重要。前的质量控制从临床医生申请检验开始,包括检验项目的申请,采集样本前患者的准备,原始样本的采集,样本的运送,样本到达实验室后前的处理,至检验过程开始时结束。在整个实验误差中,前误差约占70%,因此前质量保证,对减少实验误差,提高检验质量尤为重要［1］。
1 检验项目的正确选择
检验项目选择是否合理和必要,是检验信息是否有用的前提。随着科技的进步和先进仪器的引进,对于各种疾病的检测有不同的检测项目和方法,对于临床医生来说,熟悉检验科的各种新的检测方法和检测项目就显得很重要,根据患者病情,诊断和疗效监控需要正确选择检查的项目,它是保证检验结果有效性的关键。检验项目的选择应遵循安全性、有效性、时效性和经济性。为达到以上目的,不但要求临床医生要主动及时了解检验科新开展的检测项目，更要求检验科的工作人员要经常与临床科室的医生进行沟通，向临床医生提供实验室开展检验项目的清单，并参加病房查房和会诊,为临床医生提供及时的检验信息和合理的检测项目。
2 患者的准备
检验前质量控制很大程度上在于患者的准备是否合理和正确，这与临床医生与患者的沟通是否充分，患者是否遵医嘱去执行有很大关系，在日常工作中，经常会有患者拿了检验申请单就来到检验科要求抽血，这样的标本对检测结果的影响就会很大，甚至会使医生得出错误的诊断，这就要求各级医务人员要有高度重视质量控制的思想，明白检验质量与疾病的诊断、治疗及疗效观察的关系，影响检测结果的主要因素有以下几点。
2.1 固定的因素 年龄、性别、民族和地域等。
2.2 可变的因素 如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素;饮食、药物的影响为外源性的因素。其他甚至如采取血标本时、止血带绑扎的时间等都可能影响检验结果。
2.2.1 饮食对检验结果的影响 一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%，所以检测血脂、蛋白质、酶类等生化项目时，应在3天禁食或者减少食用高脂、高蛋白、肉类、动物血等食物及含叶绿素、胡萝卜素多的蔬菜；除急诊患者或特殊情况下，一般主张禁食12h后空腹采血［2］，多数实验尤其血液化学测定,采血前应禁食12h, 否则血糖、血脂等结果会升高,或因脂肪食物被吸收后形成脂血造成光学干扰,影响生化检测结果, 粪便隐血检查还需要患者素食3天后采集标本。
2.2.2 运动对结果的影响 运动会引起血液成分的改变,必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下采集标本。
2.2.3 药物对检验结果的影响 药物一般通过直接参与检测反应，激活或抑制检测反应、颜色干扰等影响检测结果。如维生素C 可影响基于氧化还原原理试验的准确性。因此为了得到正确结果,最好事先停服某种药物,临床医师在解释结果时,必须考虑药物的影响。
3 标本的正确采集
标本要正确采集，对采集者的培训非常重要，具体内容要从影响因素、注意事项、采集方法等方面讲解。
标本采集时的注意事项：标本采集必须以保证质量为前提,应避免干扰因素,应注意采样的最佳时间,即最具代表性的时间、检出阳性率最高的时间、对诊断最有价值的时间来采集标本，注意采血对检验结果的影响, 静脉采血，应取座位，使用止血带的时间不得超过1min，穿刺成功立即松开止血带，血液抽出后要沿管壁慢慢注入抗凝管或干燥管中，抗凝管颠倒5～6次，防止出现小凝块，抗凝剂比例要适当，掌握真空采血的正确方法和顺序,依BD公司的真空管为例,原则上按红头管、蓝头管、金黄色管、橘红色管、绿头管、紫头管、灰头管顺序采血。有报道因采血时的一些不良习惯造成的标本溶血占溶血标本的62%［3］。采集血培养标本应严格无菌操作，标本采集后放置时间不要超过2h，采集标本时要检查医嘱用药情况。在抽完血后严格做好查对制度，采血试管上要写清楚患者的科室、姓名、住院号、床号与申请单上一致，根据不同检验项目，将标本注入不同的试管中。要采取具代表性的标本,如大便检查应取黏液、血液部分；痰液检查应防止唾液混入；末梢血采取时防止组织液的混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液的患者输液完后至少1h 后方可取血液标本送检。尿液标本留取时，容器应清洁干净，避免经血、白带、和粪便等混入，标本应新鲜。
4 标本的正确传送
许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求,如温度、湿度、光照、时间等。采集标本后专人输送，保证输送的及时性,确保在规定时间内送达检测实验室。保证标本在传送过程中的安全性,防止过度震荡，防止标本容器的破损，防止标本被污染，防止标本及惟一性标志的丢失和混淆，防止标本对环境的污染，防止水分蒸发等，特别是对怀疑有高生物危险性的标本应按相关条例的要求输送，严密包装,防止传染他人。
5 标本的验收及处理储存
检验科收到标本后应立即专人核对,内容主要包括：惟一性标志是否正确无误，申请检验项目与标本是否相符，标本容器是否正确，是否溶血，抗凝血中有无凝块，细菌培养的标本有无被污染，标本采集时间到接收时间之间的间隔等。对不合格的标本应及时退回并说明原因,处理的过程应有记录。采用血清或血浆检测时,对采集的血液标本应在规定时间内做进一步处理,对于不能马上测定的标本,应按试验要求将其置于合适温度和环境下保存。
前的质量保证不仅是技术问题,更多的是管理问题。前阶段的质量保证工作因为有影响因素的复杂性、质量缺陷的隐蔽性、质量保证工作并非检验人员完全可以控制、责任难确定性等因素，使得做好这项工作并非易事，如何解决这一问题，笔者认为，首先提高认识是关键，检验人员特别是学科带头人必须把前阶段的质量保证工作作为全面质量管理中一个重要环节来对待，定期与临床科室联系，听取临床科室的意见及业务上的要求，举办业务讲座，提高广大医务工作者特别是护士的思想认识，完善规章制度，使医疗工作标准化、管理制度化、操作规范化。对影响检验质量的各种因素做出全面，找出薄弱环节，及时改进，达到预防和控制检验误差的目的。建立医疗质量反馈信息系统，收集信息，及时发现问题，原因并加以解决，同时可以评估质量控制效果，完善管理内容，调整管理对策，为临床医生提供即时、准确和可靠的检测结果。
1 吕珏.浅谈医学检验前质量保证.临床检验杂志,20xx,25(6):428.
2 蒋秉坤.临床生物化学及生物化学检验.:卫生出版社，1996,5.
3 赵琪林，李文楷，丁波，等.375份不合格血标本.川北医学院学报，20xx，20（2）：202.
慢性再生障碍性贫血66例临床治疗分析_医药学论文 第七篇
目的 观察比较中医、西医、中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血的疗效。方法 将病人随机分成三组：中医组采用补肾中药为主，西医组采用雄性激素，中西医结合组采用前述两种药物。结果中医组总有效率45.4%，西医组总有效率54.5%，中西医结合组总有效率81.8%。结论三组治疗均有效，中医和西医治疗组有效率对比差异无显著性，中西医结合组有效率优于前两组。
慢性 再生障碍性贫血 治疗
1996年7月～20xx年6月，笔者在总结西医治疗再生障碍性贫血经验的基础上采用随机分组方法，将临床上遇到的66例慢性再生障碍性贫血病例平均分成三组，分别用中医治疗、西医治疗和中西医结合治疗，观察比较其疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男42例，女24例；年龄19～62岁；病程1～5年余。诊断符合1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议制订的再生障碍性贫血诊断标准［1］，患者轻、中、重度分别为42例、16例、8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 中医治疗组 以补肾中药为基本方。采用中医辨证论治分为三型：（1）阴虚型（主症：面色苍白，形寒肢冷，腰背冷痛，食少便溏，小便清长，下肢浮肿，阳痿不举，精冷滑泄，月经量多色淡，舌质淡、苔薄白，脉沉弱），方用：熟地12g，山茱萸9g，枸杞12g，当归12g，白芍12g，鳖甲12g，泽泻30g，黄精 12g，仙灵脾12g，阿胶12g（烊化冲服），仙鹤草30g，山楂15g，神曲15g；（2）阳虚型（主症：头晕耳鸣，双目干涩，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，遗精早泄，鼻齿衄血，月经量多色鲜，舌边尘红，脉沉细），方用：黄芪30g，党参30g，熟地12g，山茱萸12g，杜仲12g，附子6g，当归12g，鸡血藤12g，黄精12g，仙鹤草12g，巴戟天12g，鹿角胶12g（烊化冲服），锁阳9g，炙甘草6g；（3）阴阳两虚型（主症：精神倦怠，头晕耳鸣，腰酸腿软，自汗盗汗，不耐寒热，减退，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱），方用：熟地12g，山茱萸9g，枸杞12g，山药12g，黄芪 15g，太子参30g，生地黄12g，枣仁12g，茯苓12g，黄精12g，锁阳9g，巴戟天9g，鹿角胶9g（烊化冲服），仙鹤草30g，炙甘草 12g。每日1剂，水煎服，两次混合后分成两份，早晚各服1份。
1.2.2 西医组 使用康力龙（司坦唑醇）4～8mg，每日3次，同时加用保肝药物，若出现肝功能异常，则改用丙酸睾丸酮针50～100mg，肌注，每日1次，并加强保肝治疗。
1.2.3 中西医结合组 采用中医治疗组方药加西医治疗组药物。
各组治疗时间为6个月，3个月血色素不上升为无效，达到正常为治愈，上升未到达正常为有效。
2 观察方法及结果
2.1 观察方法 治疗前做血常规及肝功能检查及骨髓细胞学检查，在治疗期间定期每月测血常规及肝功能1次。
2.2 观察结果 按全国统一标准确定疗效。
2.2.1 中医治疗组 治愈4例，有效6例，无效12例，总有效率45.5%。
2.2.2 西医治疗组 治愈4例，有效8例，无效10例，总有效率54.5%。其中5例出现肝功能异常，停用康力龙，改用丙酸睾丸酮，同时加强保肝治疗。
2.2.3 中西医结合治疗组 治愈10例，有效8例，无效4例，总有效率81.8%，明显高于中医或西医组。经t检验，P＜0.01。
3 讨论
再生障碍性贫血在中医学中可归属于“血虚”、“血枯”、“虚劳”、“血证”等范畴，现代医学认为再生障碍性贫血是某种因素损伤造血组织、导致骨髓造血障碍，临床可分急性和慢性两型，急性再生障碍性贫血有明显贫血、出血及感染、发热症状、病情凶险、存活期短；慢性再生障碍性贫血症状较轻，经治疗多数可较长期存活，中医和西医治疗再生障碍性贫血有肯定疗效，尤其中西医结合治疗较单独用西药或中药疗效更好，实验研究证明，仙灵脾、仙茅、当归等能促进骨髓多向性造血干细胞及粒红细胞系母细胞增殖，地黄能促进红系及粒、单核系增殖，枸杞多糖能促进红系增殖，我们在临床工作中对慢性再生障碍性贫血采用中西医结合治疗，能取得更满意效果，中西结合可取长补短，发挥中医和西医各自优势，如中医辨证论治注意个体差异，针对性强，且无不良反应，但显效较慢，而西医组显效较快，但常有不良反应，如肝功能损害、水肿、体重增加、痤疮、毛发增多、女性停经及男性化表现，中西医结合可减少西药用量、减轻西药不良反应、缩短疗程、提高疗效［2，3］。
笔者长期工作在基层医院，临床上遇到的病人经济条件相对较差，无法接受一些新药长期治疗，如口服免疫抑制剂环孢菌素A等，故笔者采用中西医结合治疗再生障碍性贫血，提高了疗效，节约了医疗费用，为广大群众提供了一种较好的治疗途径。
1 第四届全国再生障碍性贫血学术会议.再生障碍性贫血诊断标准.中华血液学杂志，1987,8（8）:封四.
2 梁京.再生障碍性贫血.中级医刊,1997,32（12）:35-37.
催产素在产程中的应用_医药学论文 第八篇
摘要: 近年来随着剖宫产数量的增加, 随之出现的并发症也越来越多, 其中最常见的为术中宫缩乏力引起的出血。本文首先介绍了在催产素在产程中的正确使用方式，然后讨论了将催产素在剖宫产术前静滴，对规律宫缩后行剖宫手术的40例产妇进行了统计,结果表明取得了良好效果。
关键词：产程，催产素
1介绍
宫缩乏力因素占术中出血的40.9%。防止剖宫产出血成为降低孕产妇死亡率的关键, 预防性使用宫缩剂可明显减少产后出血的发生率及其严重程度[2]。催产素在预防剖宫产后出血、降低新生儿窒息率方面应用广泛，但绝大多数是在剖宫产胎儿娩出后催产素的应用研究，本文对术前静滴催产素对母婴的影响做了初步的探讨。
2催产素的使用
催产素半衰期仅3～4 分钟, 持续静脉给药才能保持血浆中催产素的有效水平。
2.1 静脉滴注法:
从小剂量开始, 以最低有效浓度调节滴速,即以5%葡萄糖500ml 加催产素2.5U, 开始滴速为8～10滴/分,以后每隔15～20分钟调节滴数至有效宫缩。潜伏期每3～5分钟一次宫缩,持续30秒,活跃期每2～3 分钟一次宫缩,持续40～50秒, 宫口近开全时,1～2分钟一次宫缩。最大剂量不超过30滴/ 分, 极量48滴/ 分, 如需再加大剂量, 增加浓度, 则以5%葡萄糖液中尚余的毫升数计算, 以100 ml 葡萄糖中加催产素1U,将滴速减半,再行调节,这样可以避免进入水太多。如滴速至20mu/ min 仍无宫缩,则要重新检查估价。如果因宫缩乏力引起的产后出血, 可用5 %葡萄糖液加催产素20U,滴速为40～80滴/分。
2.2 脉冲式给药法
催产素在体内代谢迅速, 呈脉冲式释放,周期性提高血浆中催产素浓度, 引起子宫肌层峰电位的发放而引起子宫肌层周期性节律性收缩。临床也有脉冲式给药3～4次,间隔3 分钟左右,效果较好。
2.3 肌肉注射法
催产素肌肉注射危险性大,催产、引产禁用,但可用于缩短第三产程。遇有宫缩不良、胎盘滞留,亦可经腹壁直接注入子宫体部,剖宫产时,胎儿娩出后,向宫体部注射催产素20U,可促进宫缩,减少出血。
2.4鼻粘膜吸入法
因药物吸收缓慢, 不易控制药量, 因此只能用于宫口开全、胎头拨露、估计数次宫缩胎儿即可娩出者。可先用催产素1～2U滴湿棉签, 放入一侧鼻孔内, 如宫缩过强可随时取出,如宫缩不良可增加1～2滴。
2.5合谷封闭法
在宫口开全、胎儿头拨露时可使用。即配成10%的催产素生理盐水溶液,先一侧注入0.1 U,视宫缩及胎儿情况决定注射的间隔时间,必要时可双侧合谷注射。
3催产素使用的注意事项
使用催产素时应有专人监护或用胎儿监护仪, 每15分钟测量一次宫缩频率、强度、持续时间,随时注意羊水色、质、量等,并注意观察产妇的血压、脉搏、呼吸情况。遇有强直宫缩、胎心异常应立即停药,仍不缓解可用硫酸镁、或消心痛对抗。催产素的敏感性:对催产素的敏感性个体差异较大,约为8.8 倍。催产素在血浆内消除率个体差异为2.9 倍。在个别情况下, 小剂量催产素也可以造成晚期妊娠子宫强直收缩甚至破裂,所以用药一定要从小剂量开始。催产素过敏:表现为胸闷、气急、寒战甚至休克,需用抗过敏药物及时对症治疗。
4剖宫产术前静滴催产素对母婴的影响
对20xx年1～12月, 择期剖宫产术的初产妇40例,术前静滴催产素(研究组) , 同时选择40例择期剖宫产作为对照组, 两组孕次、剖宫产术指征、妊娠时间、年龄、胎儿体重及胎盘情况差异无显著性(P>0.05)。结果是研究组术中及术后2 h、2～24h出血量(108±31.2 ml、91±53.2 ml、89±60.2ml) 明显低于对照组(282±56.3 ml、184±61.8 ml、122 ±63.0 ml) (P0.05) , 两组新生儿情况有显著性差异(P<0.01)。可见术前静滴催产素起到良好的预防产后出血的作用。
由于术前已有子宫平滑肌收缩, 宫内的胎儿由于受宫腔内压力的作用挤出呼吸道的羊水, 对于减少新生儿吸入性肺炎及新生儿窒息的发生起到了重要作用。由于子宫平滑肌对催产素的敏感性与体内雌激素和孕激素水平有密切关系, 妊娠子宫对催产素的敏感性也有个体差异, 一部分产妇未能奏效。本次研究就有2例与存在较大的个体差异及催产素受体的占满率有关。术前静滴催产素未发现规律宫缩, 已列入对照组研究, 其术后催产素的追加应用也随之增加。
5结论
术前静滴催产素无一例引起血压升高、心率加快、恶心、呕吐等不良反应。催产素具有应用简单、疗效可靠、易掌握、易控制、安全、不良反应小、价格低的特点, 对于减少产后
出血的发生率, 降低产妇死亡率, 减少输血量, 降低新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息具有重要意义, 值得推广应用。
参考文献
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芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响_医药学论文 第九篇
阿片类药物引起呼吸抑制的药理学基础
1.1 阿片受体与呼吸功能
阿片受体是介导内源性阿片肽生物学效应和外源性阿片类物质镇痛等药理学作用的受体。自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪行为相关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓罗氏胶质区等。经典的阿片受体可分为μ、δ、κ 3种类型，不同类型受体有不同的存在位点及生理作用。三种受体均属于G蛋白偶联受体家族，该类受体具有相同的基本结构：一个细胞外氨基端区域，七个跨膜域以及一个细胞内羧基端尾区。其中，μ受体对呼吸的抑制作用最为肯定，研究的也最多。它位于脊髓以上水平，广泛分布于中枢神经系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑导水管周围灰质区，被激活后，可产生镇痛和呼吸抑制等作用。 Matthes[1]等报道，给予镇痛剂量（6mg/kg）野生型小鼠出现呼吸频率下降，而MOR（μ受体的分子生物学命名）缺失小鼠没有改变。 MOR缺失小鼠使用极高剂量（1600mg/kg）的出现死亡时也无典型的呼吸抑制[2]。人的μ受体DNA位于第6号染色体的q24-25和第3号染色体的q26[3]，与大鼠的μ受体有95%的同源性，含有400个氨基酸残基。在中脑、纹状体和丘脑中可以观察到高水平的μ受体mRNA的表达，而脑皮层则表达量很低。Pasternak等用3H标记放射性配基进行受体结合研究实验，发现纳洛酮能抑制放射性配基结合于μ1受体结合位点。体内研究表明，其能够选择性拮抗诱导的镇痛反应，不能对抗呼吸抑制和躯体依赖作用，因此提出μ型受体可能存在μ1、μ2两个亚型。μ1受体主要作用是镇痛，镇静，使心率减慢；μ2受体则与呼吸抑制，欣和生理依赖性相关。δ受体调控通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的功能。而主要分布于大脑皮质的κ受体对呼吸功能影响较小。近年来也有报道阿片受体在外周组织如肺，气管，心，肾，肝，脾等也有分布，其中阿片受体在整个呼吸道分布密度以肺泡壁为最高[4]。
3 种阿片受体能够介导cAMP形成的抑制，μ和δ受体的活化通常会增加K+通道的开放，引起神经元超极化和动作电位生成抑制作用。κ受体的活化导致Ca2通道的开放抑制，这是一种突触传导抑制的机制。阿片受体活化的整体效应是抑制神经传导。其对呼吸的影响主要是通过抑制脑桥嘴背侧神经元的自发放电来实现。μ 受体通过G蛋白α亚基介导，作用于延髓与控制呼吸节律的有关神经元对呼吸产生影响。在延髓和脑桥的腹侧表面，特别是孤束核和疑核被认为是阿片受体产生呼吸抑制的重要部位[5，6，7]。μ受体对呼吸功能产生显著的抑制作用，包括呼吸频率，潮气量和对CO2的敏感性等[8]。
1.2按照阿片类药物与阿片受体的关系可以分为三类：阿片受体激动剂，主要激动μ受如，哌替啶，芬太尼族等；阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体，对δ受体也有一定的激动作用，而对μ受体有不同程度的拮抗作用。由于作用的受体不同，这类药与纯阿片受体激动剂相比，其引起呼吸抑制作用较轻，很少产生依赖，但镇痛作用也较小。它们中的一些可被用作拮抗剂，如烯丙，而另一些则可用作镇痛药，如喷他佐辛、丁丙诺啡、纳布啡等。但是烯丙不能用于拮抗阿片受体激动- 拮抗剂引起的呼吸抑制，反而有可能使之加重，目前已被广泛使用的纳络酮取代；阿片受体拮抗剂，主要拮抗μ受体，对κ和δ受体也有一定的拮抗作用，如纳络酮、纳曲酮和纳美芬等。纳洛酮是目前使用最多的一种人工合成的阿片受体拮抗剂，其化学结构式为1-N-烯丙基-14羟-去甲二氢酮，是阿片类的特效解毒药，能拮抗阿片受体激动剂和阿片受体激动-拮抗剂对机体产生的不良反应，具有催醒、解除呼吸抑制的作用[9]。
1.3 不同给药途径对呼吸系统的影响
作为静脉复合麻醉或静吸复合麻醉的重要组成部分，静脉给药途径在阿片类药物的临床应用中占据相当大的比重，广泛应用于各种手术及危重病人，尤其需行控制呼吸者，药物的呼吸抑制反而有利于呼吸治疗。随着脊髓胶质区中阿片受体的发现，又提出了椎管内给药的途径，1979年临床医生首次在椎管内应用阿片类药物。经过多年的临床及实验研究发现，与全身用药及其它给药方式相比，椎管内阿片类药物可以更大程度的减少药物剂量、不良反应，增强镇痛效果。呼吸抑制是椎管内应用阿片类药物后可能引起的最严重的并发症。硬膜外腔应用后可能再1h之内出现呼吸抑制；而硬膜外腔应用脂溶性阿片类药物可能在几分钟之内即出现呼吸抑制。与早期呼吸抑制相比，迟发性呼吸抑制更难预料。迟发性呼吸抑制与阿片类药物在脑脊液中向头侧弥散有关。硬膜外腔应用芬太尼或舒芬太尼，脑脊液中药物浓度达到高峰所需的时间分别为 10~20min和6min；而硬膜外腔应用后，脑脊液中浓度达到高峰所需的时间为1~4h，因此椎管内应用水溶性阿片类药物更容易发生迟发性呼吸抑制，Bernards等[10]的研究也证明此观点。
近年来，镇痛技术和药物方面的大量研究旨在探讨新的镇痛药物和新的给药途径，力图改善镇痛效果，减少不良反应。TTS（经皮肤给药系统）芬太尼贴剂已经获得了美国FDA的认可，这种给药途径虽起效缓慢，但可以在术后24h内提供与静脉注射同等剂量药物时相当的血清药物浓度，且应用TTS芬太尼时发生呼吸抑制现象很少见。其它一些新的给药途径，如可控电离导入法、经口腔鼻腔以及眼球粘膜给药法，因为给药方便和不亚于其它途径的生物利用度，有着广泛的应用前景，对呼吸的抑制作用也有待进一步的临床研究。
2. 各种阿片受体激动剂对呼吸功能的影响
2.1
，作为经典的阿片类代表药物，是纯阿片受体激动剂，有着显著的呼吸抑制作用。主要表现为呼吸频率减慢。潮气量变化则依给药途径而异：静脉注射后一般都减少；其他途径给药时先增加后减少，则分钟通气量亦随之下降。呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量可导致呼吸停止，这时急性中毒的主要致死原因。对呼吸的抑制，主要在于延髓呼吸中枢对CO2的反应性降低；其次在脑干呼吸调整中枢受抑制。此外，还降低颈动脉和主动脉化学感受器对缺氧的反应性。由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管痉挛，对支气管哮喘病人可激发哮喘发作。
2. 2 哌替啶和苯哌利定
这两药亦是纯阿片受体激动剂，对呼吸都有明显的抑制作用，与相似，其程度与剂量相关。
2. 3 芬太尼族类
芬太尼族类镇痛药的作用强度大大高于。芬太尼效价为的100倍，而芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的效价比为1:12和 1:1.2。其镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的，同时也会激活部分μ2型受体和δ受体，后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用[11]。几乎所有的阿片类药物均会产生剂量依赖的通气抑制作用，因此芬太尼族类对于呼吸功能的影响一直受到国内外学者的关注。
2. 3.1芬太尼
芬太尼合成于1960年，和一样，发挥有效的镇痛作用的同时往往引起显著的呼吸动力的减弱。静脉应用芬太尼对呼吸驱动力、呼吸时间、呼吸肌活动均有抑制作用。主要表现为呼吸频率减慢，静脉注射后5~10min呼吸频率减慢至最大程度，抑制程度与等效剂量哌替啶相似，持续约10min后逐渐恢复。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气。剂量较大时潮气量也减少，甚至停止呼吸。其呼吸抑制时间长于镇痛时间。此外，在长时间的连续注射后芬太尼的蓄积作用会更加明显，可出现呼吸抑制和延迟复苏。Ferquson等[12]研究芬太尼对呼吸模式的作用结果使吸气持续时间增加了30%，呼气持续时间增加了95%，潮气量的增加与吸气时间成比例。同时吸气时的气流模式发生了改变，吸气起始时的气流增加率有所减少。
由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障而进入脑，也易从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。注药后20~90min血药浓度可出现第二个较低的峰值。因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后3~4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。
2. 3.2舒芬太尼
舒芬太尼合成于20世纪70年代中期，与芬太尼相比，它对μ1型受体具有更高的选择性，镇痛作用是芬太尼族类中最强的，且维持时间持久。舒芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，引起胸壁僵硬的作用也相似，只是持续时间较芬太尼长。但是另一方面，舒芬太尼的时量相关半衰期（静脉恒速输注药物一段时间停药后，室药物浓度下降50% 所需的时间）与芬太尼相比下降了7倍，因此也减少了蓄积的危险性[8,11]。舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，复苏时间也短于芬太尼。Conti 等[13]的研究结果显示，舒芬太尼的连续输注可以用来作为一种单纯的镇静剂，用来使患者缓解不适，和达到所需要的清醒状态下的镇静水平，同时并不引起显著的对呼吸动力，分钟通气量，呼吸频率和呼吸模式的影响。
2. 3.3瑞芬太尼
瑞芬太尼是芬太尼家族中的新成员，合成于20世纪90年代初，是纯μ型阿片受体激动剂，清除半衰期仅6min，是超短时，强效的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点。较之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在无痛人流，无痛胃、肠镜等短小手术领域中的应用已显示出明显的优越性。瑞芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，停药后恢复更快，停止输注后3~5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬，但发生率较低。Noseir等 [14]的研究结果显示，瑞芬太尼也会产生剂量依赖的呼吸频率减慢及ETCO2的上升，且这种抑制与注射速度有关，减慢注药速度可减少呼吸抑制的发生率。 Glass等[15]对48名健康志愿者的研究发现，单次推注瑞芬太尼0.0625-2µg/kg或阿芬太尼8-32 µg/kg，动脉氧和二氧化碳分压得变化都在注药后5min达最大效应。而然，这种效应的持续时间，瑞芬太尼要比阿芬太尼短一些（20vs.30min）。一组志愿者在无任何外界条件，吸入气中保持8%CO2浓度的条件下，持续输注瑞芬太尼0.05-0.1µg· kg-1 · min-1可以使分钟通气量下降50%[16]。Babenco等[17]的研究结果显示，单次推注瑞芬太尼的呼吸抑制最早在给药后2.5min出现，50%患者出现呼吸抑制的效应位浓度EC50为1.12ng/ml。Bouillon[18]等的研究结果强调，瑞芬太尼是一种强效的呼吸抑制剂，通气抑制的C50约为0.92ng/ml，特别是在单次推注的情况下最有可能出现临床显著的低通气状态。同时辅以异氟醚吸入或异丙酚输注，可使患者保留自主呼吸的瑞芬太尼最大输注速率为0.05µg· kg-1 · min-1 [19,20]。
2. 3.4芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能影响的比较
Engoren 等[21]在比较了芬太尼，舒芬太尼和瑞芬太尼后得出结论使用超短时麻醉镇痛药舒芬太尼和瑞芬太尼的心脏外科病人术后所需的机械通气时间和ICU的监护时间和芬太尼组的差别没有显著差别（P>0.05）。Bilgin等[22]在比较了阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼对血流动力学和呼吸参数的影响得出结论，芬太尼组的平均心率和SpO2要小于阿芬太尼和瑞芬太尼组，但三组间的差异没有显著性，而且三组的平均SpO2都大于94%。Casati等[23] 通过双盲试验评估30例健康患者在上腹部外科手术中使用七氟醚全麻，加用小剂量舒芬太尼或瑞芬太尼，并联合术后硬膜外止痛法对呼吸的影响。结果显示，手术期间瑞芬太尼和舒芬太尼的作用效应无明显差别，但是瑞芬太尼组的拔管时间早于舒芬太尼组（P=0.05），而且在术后7h内SpO2的下降小于舒芬太尼组 (P=0.001)，舒芬太尼组中有7人（n=15）术后气7h内至少发生一次SpO2低于90%，且长达1min以上（P=0.006）。 Guggenberger等[24]的研究显示给进行冠状动脉手术的病人术中应用大剂量的瑞芬太尼和舒芬太尼，所有研究对象术后的CO2的反应敏感性，一秒钟用力呼气量，肺活量和功能残气量于基线相比均有所减少。但是瑞芬太尼组的受试对象的CO2的反应敏感性下降和肺膨胀不全要低于舒芬太尼组（P<0.05），且瑞芬太尼组的术后住院时间也短于舒芬太尼组（P<0.05）。Beloeil等[25]比较瑞芬太尼和舒芬太尼用于保留自主呼吸的冲击波体外碎石术的随机双盲研究结果显示，两组术中镇痛效果相似，术中瑞芬太尼组与舒芬太尼组呼吸抑制的发生率分别为53%和73%，术毕这个比例分别降至20%和53%。Cortinez等[26]也通过比较在体外震波碎石术中靶控输注芬太尼或瑞芬太尼得出结论，芬太尼和瑞芬太尼的 EC50（即使50%的受试者获得足够镇痛效果的药物浓度）分别为2.9 ng/ml和2.8 ng/ml，但是在达到相同的EC50的同时，芬太尼组的受试者的低氧血症和呕吐的发生率高于瑞芬太尼组(P<0.05)。但徐志荣等[27]的研究结果显示瑞芬太尼复合异丙酚用于人工流产的麻醉效果虽强于芬太尼复合异丙酚，呼吸抑制发生率却是瑞芬太尼高于芬太尼。
随着芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼在临床应用的日益普遍，它们对于呼吸功能的影响也越来越受到关注。查阅国内外已有的研究资料发现，芬太尼族类的镇痛药引起的呼吸功能抑制都较为相似，主要表现为呼吸驱动力的减弱、呼吸时间的延长、呼吸频率减慢，从而引起氧饱和度下降和对CO2敏感性下降等方面。但是，由于各自的药代动力学特点的不同，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼所引起的呼吸抑制又稍有不同。舒芬太尼与芬太尼相比，镇痛作用强，持续时间久，但另一个方面，舒芬太尼的体内消除较芬太尼快，蓄积的危险也较芬太尼小。因此与其强大的镇痛作用相比，舒芬太尼对呼吸功能的影响相对较小。对于瑞芬太尼而言，它与芬太尼或舒芬太尼对术中呼吸功能的抑制表现极为相似，但由于其独特的酯酶代谢方式所致的超短效，无蓄积的特点，在作用持续时间和术后呼吸恢复方面占有极大优势。具体的剂量或药物浓度对于呼吸功能影响的发生率或与呼吸抑制程度之间的关系有待进一步的研究，以指导在保持病人自主呼吸的短小手术中的应用，以及在大手术和长时间使用后呼吸功能恢复的判断
2050例硬膜外阻滞药物扩散再认识_医药学论文 第十篇
［摘要］
目的 探讨硬膜外阻滞初量在不同穿刺点的扩散情况。资料与方法 2050例硬膜外阻滞病例，详细记录初量的阻滞节段数，并根据不同穿刺部位分别计算出阻滞每节段需要量。结果以穿刺点扩散，在中位穿刺点的向头和尾扩散无差别（P>0.05），在低位穿刺点的向头扩散明显少于尾扩散（P<0.01）；总扩散节段数中位穿刺点少于低位；中位和低位穿刺点阻滞每节段需要量分别为1.31±0.53 ml和1.14±0.50ml（P<0.01），随穿刺点下移，节段需要量有减少趋势。结论中位穿刺点阻滞每节段需要量多于低位穿刺点，且向头端扩散不明显多于尾端。
关键词：麻醉，硬膜外；初量
Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get gesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade, but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade, which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.
Key words: anesthesia, epidural; initiative dose
传统认为，在硬膜外腔麻醉时穿刺点的高低对局麻药需要量和扩散范围是不同的 [1-4]，在早期文献还陈述以穿刺为界向头侧扩散大于向尾侧扩散 [5]，胸椎（T）注入要广于颈椎（C）注入[6]，近来有不同的报道[7，8]。为此对近十年2050例硬膜外阻滞麻醉资料进行了回顾性，进一步探讨在临床中硬膜外穿刺部位对药物扩散的影响。
资料与方法
一般资料：取材于我院1999,7-20xx,6使用的电子版 “麻醉登记薄”，检索条件：年龄≥18岁，中位穿刺点（穿刺部位在T6- 12之间）和低位穿刺点（穿刺部位在腰部各棘突间隙）[2]，复合全麻或硬膜外麻醉不全或失败病例除外，硬膜外阻滞2050例。男1058例，女992 例，年龄18- 94（平均41. 56±16.10）岁，其中老人（≥65岁）238例，体重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均 1.65±0.07）m；急诊手术237例，占总数11.56%；手术种类普外科892例，骨科388例，妇产科437例，泌尿科258例等。
麻醉方法：全部病人术前常规肌注鲁米那钠、阿托品或东莨菪碱。入室后持续无创血压、ECG、SPO2监测，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，维持收缩压降低不大于20%。。硬膜外阻滞方法：常规操作，病人侧卧位，采用侧入法，以阻力消失、气泡搏动等指征证实进入硬膜外腔，全部病例均向头端置管 5cm（21例向头端置管失败时，改向尾部置管），操作毕改平卧，回抽无脑脊液或血液后注入试验量3-5（4.51±0.74）ml。再根据试验量后用法测得痛觉明显减退的范围，病人血压波动情况，初步判断出病人的耐药量，后分次或一次给药，达初量(即硬膜外阻滞开始直至阻滞范围满足手术要求为止用药的总和，也称首次总量)[2]。阻滞范围为手术前再次用测得皮肤痛觉消失的界限，局为2%利多卡因（含1:20万肾上腺素）。
采集数据 详细记录硬膜外阻滞的穿刺点、初量、阻滞范围以及以穿刺点为界向头和向尾扩散节段数，并计算每节段需要量（D/S）。根据不同穿刺点将病例分为中位进行数据处理。
统计学 所有计量资料的数据均以x±s表示，应用spss11.3统计软件包进行统计，组间单因素方差，组内采用t检验，P<0.05为有差异。
结果
中位穿刺病例硬膜外阻滞时，初量和扩散范围少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分别为1.31±0.53 ml/节和1.14±0.50ml/节，均P0.05。低位穿刺点病例向头和向尾扩散达7个左右（分别为6.58±1.98和7.50±2.90）节段，前者少于后者1个节段，P<0.01（表1）。不同穿刺点初量、扩散节段、向头和向尾扩散节段组间均存在明显差异，P<0.01；扩散范围有随穿刺点下移呈现出增加、D/S减少趋势，尤其是中位穿刺病例（表2）。
讨论
硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散[2，5，6]，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生的向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对平面几乎没有影响 [7，9]。本资料中导管几乎均是向头侧插，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异[5，6]。在硬膜外阻滞的作用机理中仍不排除系蛛网膜下腔阻滞[2]，造影剂的粘滞度较大（16.4mPa.s,200C时）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s,200C时），在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下腔有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下腔产生“延迟”性的阻滞作用，尽管向头侧置管达一个椎体（3-5cm），而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。
传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小[1，3]。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为 1.31和1.14 ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量（3ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现 C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺[7]。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、 D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7-T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散 [7]。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果[2]，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30分钟后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散[5]。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。
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表1 中位与低位穿刺时硬膜外阻滞扩散情况
组间比较均P<0.01，组内头、尾扩散比较xxP<0.01。
[1]解放军第九七医院麻醉科 江苏徐州221004
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